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Macrovascular Residual Risk THROUGH LANDMARK STUDY

20 July 2020
Niveles elevados de colesterol remanente: un problema médico sin resolver en la prevención secundaria

Nuevas apreciaciones del estudio de la población general de Copenhague resaltan la importancia de actuar sobre los niveles elevados de colesterol remanente sin ayuno en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

Langsted A, Madsen CM, Nordestgaard BG. Contribution of remnant cholesterol to cardiovascular risk. J Intern Med 2020; doi: 10.1111/joim.13059. Online ahead of print.
Summary
Comments & References
RESUMEN DEL ESTUDIO
Objetivo Probar si existe un problema médico  sin resolver en pacientes con colesterol remanente elevado  sin ayuno y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) previa.
Diseño Estudio prospectivo de cohorte de la población general danesa adulta (estudio de la población general de Copenhague)
Población del estudio 2973 personas de entre 20 y 80 años con un diagnóstico basal de infarto del miocardio (IM) o accidente cerebrovascular isquémico; 1984 tuvieron solamente IM, 1210 tuvieron solamente ACV isquémico y 221 tuvieron ambos.
Resultado del estudio • Los episodios cardiovasculares graves (MACE) recurrentes se definen como mortalidad cardiovascular, IM, ACV isquémico, intervención coronaria percutánea (PCI) y revascularización de la arteria coronaria por bypass (CABG)
• Colesterol remanente en ausencia de ayuno
Métodos Se estimaron los índices de incidencia de los MACE recurrentes por 1000 personas-año para cuatro categorías de colesterol remanente: <0,5 mmol/l (<19 mg/dl), 0,5-0,99 mmol/l (19-38 mg/dl), 1-1,49 mmol/l (39-57 mg/dl) y ≥1,5 mmol/l (≥58 mg/dl). Se estimaron los cocientes de riesgo con intervalos de confianza (IC) del 95 % utilizando la regresión de Cox, incluyendo la edad como covariante Se realizó un ajuste multivariante en el caso de tratamiento para la disminución de lípidos, el tabaquismo, el colesterol de lipoproteína de baja densidad, la lipoproteína (a) y la hipertensión. Para estimar la disminución de colesterol remanente necesaria para lograr la reducción de un riesgo dado en los MACE recurrentes se utilizaron los cocientes de riesgo multivariante ajustados de la regresión de Cox.
Resultados

Durante el seguimiento de 19.831 personas-año, se produjeron 551 episodios MACE recurrentes, que incluyeron 214 muertes cardiovasculares, 218 IM, 236 ACV isquémicos, 152 PCI y 51 CABG. Las personas con niveles de colesterol remanente en el cuartil más elevado (≥1,5 mmol/l o ≥58 mg/dl) eran más jóvenes, con mayor probabilidad de ser hombres (75 % versus 61 % en el cuartil más bajo) y con menor probabilidad de tomar medicamentos para la reducción de lípidos (68 % versus 72 %) comparados con aquellos con niveles de colesterol remanente más bajos.

El análisis de MACE recurrentes por cuartiles con colesterol remanente sin presencia de ayuno se resume en la Tabla 1. Para una reducción del riesgo de MACE recurrentes del 20 %, se necesitaría una disminución estimada del colesterol remanente de 0,83 mmol/l (32 mg/dl), menor que la reducción correspondiente necesaria de C-LDL o del colesterol total menos el colesterol de lipoproteína de alta densidad, propuesto por el Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (1).

 

Tabla 1. MACE recurrentes por nivel de cuartil de colesterol remanente  sin ayuno

 

<0,5 mmol/l

(<19 mg/dl)

n = 793

0,5-0,99 mmol/l

(19-38 mg/dl)

n = 1400

1-1,49 mmol/l

(39-57 mg/dl)

n = 567

≥1,5 mmol/l

(≥58 mg/dl)

n = 213

MACE/1000 personas-año (95 % IC)

 

 

Todos los pacientes

23 (19-27)

27 (24-31)

31 (26-37)

39 (30-50)

  C-LDL 

<2,5 mmol/*

24 (19-30)

26 (22-31)

32 (25-42)

42 (29-61)

Cociente de riesgo (IC 95 %) de MACE recurrentes

Referencia

1,23

(0,98 - 1,55)

1,48

(1,14 - 1.92)

1,79

(1,28 - 2,49)

* o <97 mg/dl; C-LDL, colesterol de lipoproteína de baja densidad

En el caso de las personas con un diagnóstico de IM/ACV isquémico, se estimó un colesterol remanente más bajo de 0,8 mmol/dl (32 mg/dl) para reducir los MACE recurrentes en un 20 % en la prevención secundaria. Nuestros datos indican un problema médico sin resolver en la prevención secundaria de pacientes con niveles elevados de colesterol remanente sin ayuno.

Conclusion: En el caso de las personas con un diagnóstico de IM/ACV isquémico, se estimó un colesterol remanente más bajo de 0,8 mmol/dl (32 mg/dl) para reducir los MACE recurrentes en un 20 % en la prevención secundaria. Nuestros datos indican un problema médico sin resolver en la prevención secundaria de pacientes con niveles elevados de colesterol remanente sin ayuno.

COMENTARIO

Cada vez más datos científicos muestran que niveles más elevados de colesterol remanente, es decir, el colesterol que se encuentra dentro de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus partículas remanentes, están asociados con un mayor riesgo de ASCVD (2). Aunque existe un amplio apoyo para el desarrollo de estudios farmacodinámicos, observacionales y genéticos, son limitados los datos provenientes de ensayos clínicos (3). Los más confiables provienen del estudio REDUCE-IT (Ensayo de intervención: Reducción de Episodios Cardiovasculares con Etilo de Icosapento), en el cual se redujeron significativamente los episodios cardiovasculares y la muerte cardiovascular mediante la administración de etilo de icosapento (4 g/día) en pacientes con triglicéridos altos y con ASCVD comprobada o con elevado riesgo de sufrirla, que ya recibían tratamiento con estatinas con niveles de C-LDL relativamente bien controlados (4).  Los análisis siguientes, sin embargo, han demostrado que el beneficio observado en el ensayo puede estar afectado por los niveles de ácido eicosapentaenoico (EPA) (5). 

El presente estudio incorpora datos importantes relacionados con la asociación del colesterol remanente con el riesgo de MACE recurrentes. En una población general que se determinó que sufre de ASCVD, se estimó que reducir los niveles de colesterol remanente en 0,8 mmol/l (32 mg/dl) reduce los MACE recurrentes en un 20 %. Estos resultados son pertinentes por dos motivos. En primer lugar, resaltan la necesidad aún no resuelta de tratamientos que actúen sobre el colesterol remanente elevado para reducir el alto riesgo de episodios cardiovasculares recurrentes en la prevención secundaria de pacientes sometidos al mejor tratamiento basado en evidencia. En segundo lugar, el estudio proporciona información relacionada con la magnitud de la disminución del colesterol remanente necesaria para reducir los episodios cardiovasculares recurrentes en un 20 %. Sin duda, esto será de ayuda para el diseño de ensayos de abordajes terapéuticos nuevos que actúen sobre el colesterol remanente elevado en personas con alto riesgo.  

Referencias 1. Cholesterol Treatment Trialists C, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376:1670-81.
2. Varbo A, Nordestgaard BG. Remnant cholesterol and triglyceride-rich lipoproteins in atherosclerosis progression and cardiovascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:2133-5.
3. Nordestgaard BG. Triglyceride-rich lipoproteins and atherosclerotic cardiovascular disease: new insights from epidemiology, genetics, and biology. Circ Res 2016; 118:547-63.
4. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al; REDUCE-IT Investigators. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:11-22.
5. Bhatt DL et al. EPA levels and cardiovascular outcomes in the Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention Trial. American College of Cardiology 2020 Scientific Session (ACC.20)/World Congress of Cardiology (WCC): Abstract 20-LB-20501-ACC. Presented March 30, 2020.
Palabras claves remnant cholesterol; triglyceride-rich lipoproteins; recurrent cardiovascular events; unmet clinical need